□戴元光　韩瑞霞
　　【本文提要】健康传播研究旨在通过自身的理论和方法应用来改善社会状况，促进社会发展。本文通过对上海、山东、浙江、新疆4地788名民众抽样问卷调查发现：我国民众对当前医患关系的总体评价中性偏正面，对医疗环境如就医便捷性方面评价较高，对就医过程中遇到的问题多集结与归因于“资源紧缺”、“沟通不畅”和“信任缺失”，因此，重建医疗系统与民众之间的信任，才是解决和改善当前医患关系矛盾和纠纷的根本所在。
　　【关键词】健康传播　医患关系　实证分析　【中图分类号】 G201
　　从1971年杰克·法奎尔（Jack Farquhar）和内森·迈克比（Nathan Maccoby）领导的“斯坦福心脏病预防计划”开始，健康传播研究就旨在通过自身的理论和方法应用来改善社会状况，促进社会发展。它在实践传播的行政研究传统路径的同时，也促进了传播和社会的同一观发生。作为健康传播一支的医患关系研究则首推1978年阿斯顿（Arston）及其同僚发表的一系列有关医生与病人之间沟通的文章，由此也揭开了通过对微观“医患关系”的关注来考察人际传播中沟通过程和效果的研究。而反过来，医患关系作为社会个体与社会医疗体制接触的“界面”也成为考量社会医疗健康服务状况的重要窗口。基于此，本研究以抽样问卷调查的方式，了解民众对医疗整体环境、医疗过程及医患关系的评价和看法，来考察我国当前医患关系的现状、问题及原因，并对我国医患关系整体改善、促进医疗体制改革，提供针对性的建议，充分发挥传播研究在社会议题中的参与能力，促进传播与社会视角的融合。
　　本次调查共回收有效问卷788份，调查对象涉及上海、山东、浙江、新疆4个省（自治区、直辖市）；11个民族，其中汉族占76.4%维吾尔族占13.1%，其他民族占10.5%。在性别构成上，男女性别比接近1：1（49.2%：50.8%）。在年龄构成方面， 18~50岁的调查对象累计占到全部调查对象的80.7%。在学历构成方面，高中、中专及以下的调查民众占到全部受调查民众的33.8%，大学本科学历层次人数最多，占到36.4%。在收入分布方面，1000~3000元月收入人群最多，达到33.9%，其次为3000~5000元月收入人群，占到24%。同时，调查对象行业分布亦较多元，调查样本分布的广泛性表明本次调查结果在反映当前民众关于医患关系态度上的代表性。
　　通过本次调查，本文力图回答两方面的问题：一、我国民众究竟是如何看待当前的医疗环境和体制的？他们在就医过程中主要遇到了什么问题？对当前医患关系又有什么看法？二、考察不同身份（本文选取变量为省份、学历和收入）的民众对医疗环境和医患关系的看法是否存在差异？间接检验到底是调查对象的社会处境还是他们的客观生存背景会影响他们对当前医患环境和关系的看法？最终揭示当前社会医疗体制完善和改革的关键点。
　　
一、我国民众对医疗环境及医患关系的总体看法
　　借用罗杰斯对健康传播四个层级③的划分，健康传播除个体自我传播和大众传播以外，最为重要的即发生在患者个人与医生以及与医院之间的关系，即人际传播和组织传播层面。而从传播发生的线性模式观之，传播者及传播环境都会影响个体对信息的接收和对传播效果的评价。因此，在考察我国民众对当前以“医患关系”为集结点的医疗健康传播状况的评价时，本次调查分三个方面进行，即：对医疗环境的整体评价、对就医过程的评价和对医患关系的看法。
　　1.对医疗环境的整体评价
　　在对医疗环境的整体评价方面，主要从4个指标考察：就医的便捷性、就医的选择倾向及其标准，以及就医环境的服务态度评价。
　　调查发现：在对就医的便捷性评价方面，大部分民众都持肯定态度，认为“方便”及以上的民众累计达到88.7%，说明当前我国医疗点覆盖面推进还是非常有成效的（见下图，见本期Page16）。
　　但是在就医的选择倾向方面，经常去“三级甲等以上医院”（50.4%）的民众比率明显高于其他选项（见下图，见本期Page16），这一结果是对当前各级政府开始推行就医分流引导政策背景的一种现实写照。
　　那么民众选择医院类型的标准是什么？调查发现，民众认为“非常重要”的选择因素排序依次是：医疗水平（47.8%）、便捷性（19.2%）、疾病性质程度（12.2%）、医疗服务态度（8.4%）、收费水平（6.7%）和是否有熟人（5.3%）。
　　在对三类医院的服务态度评价方面，三级医院的评价最高，持“非常好”评价的占到全部调查人数的39.7%，二级医院与一级医院的分别为14.8%和14.6%。值得注意的是，对“私人诊所和民间医生”评价“非常好”的民众也占到30.3%。由此也反映出如何提高和改善一、二级医院的服务态度，是引导病患分流、减轻三级医院压力的途径所在。
　　2.对就医过程的评价
　　那么在就医过程中，民众遇到的主要困难是什么？调查显示，“医生看病不仔细、就医时间短”是当前就医过程中最可能遇到的问题，顺次两位分别是“挂号难，排队时间过长”和“专家号难求”（详见下表）。
　　表1　就医过程中可能出现的困难频率排序（表见本期Page16）
　　注：在选项“总是=1，经常=2，有时=3，偶尔=4，从没=5”情况下，均值越小表明越容易遇到。
　　在就医过程中，民众最常遇到的不良事件有哪些呢？调查显示：乱收费（40.2%）是首当其冲民众反映最为强烈的问题，其次是误诊(21.6%)、送（收）红包(21.4%)和延误病情(18.1%)。收费问题与医疗水平和态度相比是在就医过程中更为频繁出现的问题。这反映出当前民众对医疗机构收费体制的不满。
　　那么民众对当前医生的医德和医疗水平又是如何看待的呢？调查发现，大部门民众对医生还是信任的，选择“总是信任”和“大部分情况信任”的民众总计占到86.6%（见下图，见本期Page17）。
　　那么民众在就医过程中遭遇沟通不畅时，自我保护和改善能力如何呢？通过调查发现，在“就医过程中没有得到医生较好服务时”，40.8%的民众会“自认倒霉”，28.6%的民众会选择“向医院相关负责部门投诉”，另分别有11.1%、9.3%的民众会“向有关部门投诉”或“考虑向媒体投诉”。也就是说，将近一半的民众在遭遇就医不顺问题时，还是选择“无所作为”。需要警惕的是，这种不良情绪的郁积，可能成为医患矛盾升级为医患冲突的潜在因素。
　　3.对医患关系的看法
　　民众对医患关系的看法方面，主要通过5个问题来考察：对当前医患关系的整体感受、对当前医患关系的切身体验、对医患冲突事件原因的看法、对医患关系受关注原因的看法以及改善医患关系措施的看法。
　　通过调查发现：对当前医患关系持“比较好”以上评价的民众占到全部调查对象的28.7%，而认为“很差”和“比较差”的民众占到21.6%，这一结果显示出大部分民众对当前医患关系的看法还是相对中性偏正面的（见下图，见本期Page17）。
　　在对当前医患关系的切身体验方面，有52%的民众“身边有过医患矛盾的经历”。在对医患冲突事件原因的看法方面，选择前三位的依次是“医院应急处理措施不完善”（54.9%）、“医院和患者沟通不够”（53.3%）、“患者或家属不了解真相，不够理性”（26.6%）。
　　在对“出现当前医患关系受关注”原因看法上，“金钱至上观念”（35.5%）、“人际信任缺失”（29.1%）、“医疗改革不彻底”（25.0 %）位居前三位。即在受调查民众看来，“钱本位”的社会文化氛围和人际关系中“信任缺失”是当前医患关系凸显出来的根本原因（见下图，见本期Page18）。
　　当让受访民众选择如何改进当前医患关系的状况，最多民众选择的“加强医生职业道德培养”（52.0%），然后顺次是“改善医疗系统薪酬体系”（23.2%）、“提高医患双方的信任度”（22.0%）、“加强媒体对医疗过程及透明度的宣传”（18.7%）和“提高患者的就医素质和风险防范能力”（13.2%）。
　　
二、不同地域及不同社会背景的民众对当前医疗环境及医患关系看法差异分析
　　以上是我国民众对当前医疗环境及医患关系的总体看法，那么是什么因素导致他们形成这样的看法？或者说什么样的社会属性（人口学属性）会影响他们关于当前医疗环境及医患关系态度的形成呢。对此，我们通过对受调查民众的地域属性和社会经济地位属性与他们关于当前医疗环境与医患关系的态度进行交叉相关分析，以考察影响当前民众关于医疗环境与医患关系态度形成的关键因素。
　　1.不同地域民众对当前医疗环境体验和医患关系的看法差异分析
　　为比较不同地域民众就医状况的差异，对民众的地域归属，即所属省份与反映他们就医事实状况的变量进行交叉表分类后，得到下表：表2 省份与就医状况及体验交互分类表（见本期Page18）
　　通过概览上表可知：上海民众在就医便捷性方面认同度最高，同时他们也更少把三级医院作为看病就医的第一选择，但是在对医生的信任程度、就医过程评价和遭遇不良就医事件方面的评价也最低。而新疆民众尽管与其他省份相比，遭遇“恶意嘲讽或粗鲁对待”的比率更高，但是他们在就医评价和遭遇其他不良就医事件方面要明显好于其他省市。这一结果间接反映出：经济社会发展水平的提高尽管会提高医生的看诊素质，但是由于人口众多而带来的资源紧张，反而会加大民众就医过程的困难和催生不良就医事件。同时，经济社会发展水平较高省份的民众也会相应提高对就医质量的要求。因此在考虑解决当前医患关系的一系列问题时，必须根据不同社会经济发展状况和省份特点，对症下药，才能达到解缓当前医患关系矛盾的目标。
　　2.不同经济社会地位的民众对就医过程及医患关系态度的差异比较
　　如果说地域即省份反映了社会客观物质环境对当前医患关系的影响，那么个体的社会经济地位是否会对其当前就医处境与选择及对医患关系的态度发生影响呢？对这一问题的解答我们通过将调查对象的社会经济地位变量与其就医遭遇与态度进行相关分析后获得。按照布迪厄经济资本、社会资本、文化资本的划分，调查对象的经济收入和学历应该能够比较直观地反映个体的社会经济地位。
　　从表3可知，学历与“医生的信任程度”呈弱负相关关系，即学历越高对医生的信任程度相对越低；而在经常去的医院类型方面，也更可能选择医疗等级相对较高的医院；在对当前医患关系的评价方面也相对较负面，同时身边也更可能出现医患纠纷；而他们对就医过程中的“乱开药和要求不必要检查项目”、“对病情诊断解释不足”、“专家号难求”的反映也相对更强烈。
　　而在月收入水平方面，收入越高，他们对医生的信任程度和对当前医患关系的总体评价也相对更负面，同时他们也对当前就医过程中可能遇到的各类困难反应更强烈。
　　表3　学历、收入水平与就医状况及评价的相关系数测量表（表见本期Page19）
　　也就是说，经济社会地位较高的调查对象对当前医患关系的负面评价更强烈，反之，经济社会地位较低的调查对象反而对当前医患关系的相关问题如就医过程、就医评价相对要高。为什么会出现这种现象？联系地域（即省份）对调查对象关于医患关系相关问题的评价和看法，可以发现，经济社会环境相对较好的上海调查对象对各类指标的评价要总体偏低（除在就医过程中更少遭遇“恶意嘲讽或粗鲁对待”和就医便捷性评价更高外），而经济社会环境相对发展慢的新疆调查对象对各类指标的评价则要偏好，除较发达地区由于人口的过度集中带来的医疗资源分配相对紧张之外，学历和收入状况对各类指标的相关影响，进一步佐证了在相对发达的地区为何人们对医患关系的评价更低，即在这些地区，社会经济地位较好的人群相对更集中，而他们的就医期望和要求也相对更高所致。当然，这一结论还需要进一步研究的佐证。
　　
三、结论与反思
　　通过对上海、浙江、山东、新疆的788名调查对象的抽样调查，我们可以发现：
　　当前民众对医疗环境的整体评价较高，尤其在就医便捷性等硬性指标上，民众的认可度颇高，民众集中关注的问题是在就医过程中能否得到充分的时间和资源保障。而造成医院评价负面的重要原因之一是源于医疗体制的乱收费等问题。同时，当前民众的自我保护意识仍有待增强。而在对现今医患关系的总体看法方面，大部分民众持相对中性和偏正面的看法。在对医患矛盾冲突原因方面，民众大多归因于医院处理机制和医患沟通不顺畅，在当前医患矛盾出现的原因和改善措施方面，民众亦大多归因于社会整体氛围即“钱本位”和“人际信任”的缺失。
　　同时，通过交叉分类和相关分析，可以发现：
　　（1）经济发展水平较高的省份如上海民众对关涉医疗环境指标方面（如就医便捷性及医生态度）评价较高，而在涉及就医过程评价方面与形成鲜明对比的新疆民众相比则普遍偏低。
　　（2）学历和收入较高，即社会经济地位较高的民众，对就医过程中的各种问题反映更强烈，同时他们对医生的信任度更低，身边也更可能出现医患纠纷。
　　由此可见，无论从社会客观物质环境来讲，还是个体自身的社会经济指标，经济社会发展状况较好和经济社会地位较高的省份，民众更容易对就医过程给予负面评价。因此在改善医患关系和医疗环境状况方面，必须有针对性的调整才能收到更好的效果。
　　与此同时，我们也发现，当前医患关系出现问题的一个重要原因是在医院、医生和民众之间缺乏良性的沟通和信任，医院在面对医患纠纷时没有有效的沟通和疏导体制。而在就诊过程中，民众纠结于“看病时间的长短”和“送（收）红包”现象，也更反映出民众对医生和医疗体制的不信任。因此，从体制和通过具体沟通策略来重建医患双方的“沟通信任”关系，才是当前医患矛盾解决的出路。联系哈贝马斯的“沟通行动”理论，医患矛盾实际上是为“钱本位”异化后的社会的一种“沟通缺失”的反映，恢复和重建这种沟通和信任也是整个社会医患矛盾解决的根本路径。
　　综合上述情况，联系不同地域和社会经济地位人群对当前医患关系的看法和评价，我们对当前医患关系的改善特提出如下建议：
　　（1）对于经济社会状况发展较为落后的地域，要集中关注硬件设施的配套和建设；对于社会经济状况弱势的人群，要集中关注于医疗资源的“可得性”方面。
　　（2）而对社会经济状况较好的人群，则要注重重塑医患之间的“沟通”桥梁，从体制和具体沟通策略来加强医患之间的“信任”。
　　只有这样，才能提高整个社会的医疗健康服务体系效率，增强民众的幸福感和满意度。■
　　（作者戴元光系上海大学影视艺术技术学院教授，博导；韩瑞霞系上海交通大学人文艺术研究院、安泰经济管理学院博士后。本文系上海市085工程项目“社区健康传播与生态城市建设”成果之一）
　　
注释：
　　①张自力：《论健康传播兼及对中国健康传播的展望》，《新闻大学》2011年第3期
　　②Parrott,Roxanne, Emphazing “Communication”in health communication, in Jounal of communication, 2004 December,vol.54,No.4
　　③Rogers,Everett M.,The Field of Health Communication Today. American Behavioral Scientist,1994，Vol.38(2),pp.208-214